Znieczulenie czy znieczulica?

Tymczasem okazuje się, że w większości polskich klinik nie musi. Skąd tak olbrzymi rozdźwięk w leczeniu małych pacjentów onkologicznych?

- Półtora roku temu założyłem grupę dla rodziców dzieci onkologicznych i hematologicznych - mówi Szymon Grabowski, tata 11-letniego Jasia, walczącego z ostrą białaczką limfoblastyczną, najczęstszym dziecięcym nowotworem.

- W tej chwili jest tam 600 rodziców z całej Polski. W zeszłym tygodniu pojawił się post jednej z matek z Kielc - Agaty Cedro - która publicznie zadała pytanie: "Czy wasze dzieci miały robione znieczulenie ogólne (przy biopsji szpiku lub punkcji kręgosłupa)". Wtedy rozpętała się burza. Byłem akurat zalogowany, więc odpisałem, że "oczywiście tak, to jest standard". Dzieci w Gdańsku - ale też w Łodzi, Warszawie, Chorzowie, Zabrzu, Szczecinie, Białymstoku i Lublinie - są znieczulane ogólnie przy tych bolesnych zabiegach. Po chwili posypały się wiadomości, że na przykład w Poznaniu tak nie jest, w Kielcach też nie, w Katowicach również jest inaczej. Znieczulenia ogólne nie są też standardową praktyką w Krakowie czy w wizytówce polskiej onkologii dziecięcej, w Przylądku Nadziei we Wrocławiu. Czytałem to i pytałem: "Co wy piszecie? Przecież to jest niemożliwe!". Wydawało mi się niemożliwością, żeby takie coś działo się w roku 2017, w Polsce, w sercu Unii Europejskiej. 

Minister zdrowia zapowiedział kontrolę, Rzecznik Praw Dziecka również, Rzecznik Praw Pacjenta czeka na odpowiedź od kilku klinik.

- Te reakcje dodają nam siły. Widzimy światełko w tunelu. Katowice i Kielce potwierdziły, że zmieniają procedury i dzieci będą miały znieczulenie ogólne w standardzie - mówi Grabowski. 

Kiedy dowiaduję się o sytuacji małych pacjentów, którym zabieg pobrania szpiku kostnego przeprowadza się bez znieczulenia, dzwonię do znajomych pracujących w służbie zdrowia i pytam, czy to jest możliwe. Najczęściej argumentują, że lekarze boją się zapaści, w końcu nigdy nie wiadomo, jak zareaguje organizm dziecka. Słyszę, że rodzice przesadzają, a dzieci płaczą, bo po prostu się boją.

- Żyjemy tą sprawą od ponad tygodnia i przeanalizowaliśmy to głęboko. Odbyliśmy też wiele rozmów z rodzicami, pielęgniarkami oraz onkologami z ośrodków w całej Polsce - mówi tata Jasia.

- Lekarze mówiący o ryzyku zapaści brutalnie mijają się z prawdą. Jakim cudem absolutna większość dzieci leczonych w Gdańsku, Łodzi czy Warszawie jest znieczulana ogólnie? Czy lekarz straszący zapaścią sugeruje, że wspaniali lekarze z Gdańska, Łodzi czy Warszawy popełniają błędy medyczne i narażają zdrowie i życie małych pacjentów? Przecież to kompletna bzdura! Żadna forma znieczulenia, czy to ogólnego czy miejscowego nie jest obojętna dla organizmu, podobnie jak nie jest obojętna sama choroba czy chemioterapia. Nie oznacza to jednak, że dzieci muszą cierpieć we Wrocławiu, Krakowie czy Poznaniu! - argumentują rodzice.

Szymon Grabowski mówi, że w Gdańsku takie znieczulenia odbywają się rutynowo u wszystkich dzieci, poza niektórymi nastolatkami, które czasami same nie życzą sobie znieczulenia ogólnego, bo wówczas nie muszą przystępować do zabiegu na czczo. Dorosły czy nastolatek mają prawo podejmować własne decyzje, mieć wpływ na leczenie.

- Zabiegi znieczulenia ogólnego to bezpieczna procedura, którą wykonuje się w Gdańsku czy w Warszawie w gabinecie zabiegowym, częstokroć w tym samym miejscu, gdzie się zmienia plastry czy pobiera się krew. Według informacji uzyskanych u gdańskich lekarzy, ponad 90 proc. znieczuleń ogólnych nie wymaga bloku operacyjnego - opowiada Grabowski. - Wyjątek robi się, kiedy dziecko ma specjalne wskazania do przeprowadzenia znieczulenia ogólnego na bloku operacyjnym, ale to jest rzadkość. Tak dzieje się między innymi w przypadku małych, słabych dzieci, które ważą poniżej 10 kilogramów, albo mają wadę serca.

Pracownicy szpitali, które zostały napiętnowane, nie chcą ze mną rozmawiać. Godzi się jedna osoba, ale prosi o anonimowość.

- Lekarze najpierw decydują się na podanie miejscowego znieczulenia i pobranie materiału w ten sposób, ponieważ jest to dużo mniej obciążające organizm. Podanie silnych anestetyków jest bardzo ryzykowne u dzieci, które są w leczeniu na przykład hematologicznym, ponieważ ich stan zdrowia jest tak ciężki, że znieczulenie i podanie tych leków może zaszkodzić na dalszym etapie leczenia - mówi pracownik dziecięcego szpitala, w którym znieczulenie ogólne nie jest standardem. - Ból jest subiektywny. Nie do końca jest to ból głęboki, bo gdyby taki był, to w momencie pobrania wycinka szpiku kostnego dziecko by zemdlało, zresztą dorosły też by zemdlał. To jest bardzo, bardzo silny ból miejscowy. Dlatego po zabiegu dziecko dostaje leki przeciwbólowe.

Tymczasem ojciec Jasia twierdzi, że znieczulenie miejscowe w przypadku pobrania szpiku kostnego nie zabezpiecza przed bólem.

- Plasterek z lidokainą znieczula nam skórę. Miejscowo, nie ma prawa zadziałać na szpik kostny. Jest takie przysłowie ludowe, że coś czujemy do szpiku kości i niestety ten ból jest straszny. Przy wkłuciu się grubą igłą w kość na żywca - oczywiście mówiąc "na żywca" nie mówię o pełnym braku znieczulenia, bo nawet paracetamol jest znieczuleniem, ale po prostu o braku znieczulenia ogólnego - pewne jest jedno: te dzieci naprawdę cierpią - przekonuje. 

Wątek dotyczący znieczulenia na forum onkorodziców z całej Polski liczy już ponad 600 komentarzy. Opowiadają o traumatycznych sytuacjach, jak ta, gdzie na malutkie dziecko wręcz kładzie się trójka pielęgniarek, a ono wyrywa się z bólu i krzyczy wniebogłosy, jakby było obdzierane ze skóry. Odkładając na moment na bok argument nieludzkiego bólu i cierpienia, ojciec Jasia uważa, że przez brak znieczulenia ogólnego takiego dziecka w dniu diagnozy można spowodować rozprzestrzenienie się choroby.

- Trzeba jeszcze powiedzieć o jednej bulwersującej rzeczy. Białaczka, najczęstszy nowotwór u dzieci, czasami nawraca w układzie nerwowym, czyli złośliwe komórki nowotworowe pojawiają się w płynie mózgowo-rdzeniowym. Żeby uchronić dziecko przed takimi nawrotami, stosuje się punkcje, czyli nakłucia kręgosłupa, żeby wprowadzić specjalny lek cytotoksyczny, niszczący komórki białaczkowe - tłumaczy Grabowski. - Jeżeli dziecko krzyczy, wierci się i rzuca na wszystkie strony, żeby uniknąć bólu i poruszy w trakcie zabiegu, bo nie jest znieczulone ogólnie, to jest możliwość, że dojdzie do tak zwanej traumatycznej punkcji. Czyli krew obwodowa dostaje się do płynu mózgowo-rdzeniowego. Jeżeli w krwi jest białaczka - a tak jest zazwyczaj w dniu rozpoznania choroby, płyn mózgowo-rdzeniowy - do tej pory "czysty" - może zostać zajęty przez białaczkę. Takie dziecko wymaga wówczas bardziej intensywnego leczenia i ma gorsze rokowanie na wyleczenie oraz większe ryzyko wznowy choroby. Warto przy tym dodać, że dzieci ze wznową choroby mają mniej niż 50 proc. szans na przeżycie.

- Nie jest to tylko moja opinia. O tym mówią polscy onkolodzy, ale również zagraniczni naukowcy i klinicyści. Wykonywanie tego typu zabiegu, gdzie lekarz nie może się dobrze wkłuć jest dużym zagrożeniem dla dziecka. Rekordziści potrzebują 7- 8 podejść, żeby wkłuć się do takiego dziecka, jeżeli to dziecko nie jest uśpione - opowiada. Tłumaczy mi też, że zabieg znieczulenia ogólnego nie powinien kojarzyć nam się z pełną narkozą stosowaną np. przy skomplikowanych, trwających wiele godzin, operacjach. Chodzi o znieczulenie ogólne znacznie łagodniejsze: dziecko jest wprowadzane w narkozę na 15-20 minut.

- To są rutynowe zabiegi. W Gdańsku, Warszawie, Łodzi, Szczecinie, Białymstoku, Lublinie, Chorzowie i Zabrzu nie istnieje dyskusja: "czy znieczulenie ogólne robić czy też nie" - mówi z przekonaniem. - Po prostu to robią i nie zadają pytań.

I tak powinno być wszędzie. "W naszej placówce stosuje się znieczulenie ogólne przy punkcji lędźwiowej i biopsji szpiku. Odpowiedzialny za znieczulenie ogólne jest anestezjolog, który poprzedniego dnia kwalifikuje dziecko do znieczulenia i pobiera zgodę na zabieg. Małym dzieciom nie można wytłumaczyć, że taki zabieg jest konieczny, że powinny spokojnie leżeć. Biopsja szpiku jest bolesna, natomiast w przypadku punkcji lędźwiowej konieczne jest przyjęcie przez dziecko odpowiedniej, przymusowej pozycji ciała, co stanowi istotny dyskomfort. Zabieg w znieczuleniu ogólnym daje natomiast komfort nie tylko dziecku i jego rodzicom, ale także wykonującemu nakłucie lekarzowi" - tłumaczyła Ninela Irga-Jaworska, ordynator oddziału hematologii Kliniki Pediatrii Hematologii i Onkologii w Gdańsku, na stronach portalu abcZdrowie.pl.

"Stosowana jest także metoda płytkiej sedacji, podczas której podaje się dożylnie leki przeciwbólowe, uspokajające i nasenne z równoczasowym znieczuleniem miejscowym, jednakże bodziec bólowy powodować może wybudzenie dziecka podczas procedury. W przypadku samego znieczulenia miejscowego dziecku towarzyszy ból i stres, który skutkuje lękiem przed kolejnymi zabiegami" - wyjaśniała Irga-Jaworska.

Mój rozmówca, pracownik z jednego ze szpitali dziecięcych, uważa, że z anestetykami u dzieci trzeba uważać. - Dziecko może się wyłączyć, może się zatrzymać. Wtedy przystępujemy do reanimacji. Co w tym momencie zrobi rodzic? Tego nikt nie bierze pod uwagę. Każdy uważa, że jeżeli materiał pobierzemy w uśpieniu, to dziecko się wybudzi i będzie dobrze. Co jeżeli dziecko jest w złej kondycji fizycznej, ale nie dostarczamy mu stresu i go znieczulamy, niech śpi, a później jest problem, bo się nie wybudza? Kogo oskarża rodzic? Postawmy się po drugiej stronie - mówi pracownik onkologicznego szpitala.

I dodaje: "Cały czas nie bierzemy jednej rzeczy pod uwagę: substancje anestezjologiczne, czyli wszelkie leki zwiotczające, znoszące świadomość to trucizny, które musimy dawkować w najmniejszych ilościach, jakie są możliwe, żeby nie zrobić krzywdy organizmowi. Czy to jest dziecko, czy dorosły".

- Wydaje mi się, że nie ma anestezjologa, który powie, że na pewno nic nie będzie się działo, nie będzie żadnych powikłań, będzie cudownie. Nie kojarzę lekarza, który w ten sposób powiedziałby o swojej pracy. Nie ze względu na to, że nie jest pewny swoich kompetencji, tylko dlatego, że ludzki organizm jest żywym organizmem, który zareaguje tak, jak będzie chciał - podsumowuje.

Apele rodziców dzieci chorych na białaczkę o ulżenie w cierpieniu małym pacjentom w ośrodkach, które nie stosują znieczulenia ogólnego podczas punkcji, mogą przynieść skutek. Takie deklaracje słyszymy w Krakowie.

"W Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie punkcje lędźwiowe i pobrania szpiku kostnego do badań wykonywane są w znieczuleniu ogólnym lub po podaniu leków dożylnych, które mają działanie uspokajające i zmniejszające ból, z dodatkowym miejscowym znieczuleniem. Każde dziecko traktowane jest w sposób indywidualny tak, aby znaleźć dla niego najlepsze rozwiązanie" - pisze nam Natalia Adamska-Golińska, rzecznik Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie. "Zorganizowanie wykonywania punkcji lędźwiowych i pobrań szpiku do badań w znieczuleniu ogólnym u wszystkich pacjentów z chorobami nowotworowymi, którzy tego potrzebują, jest sporym wyzwaniem dla szpitala. Obecnie Zespół Oddziału Onkologii i Hematologii w porozumieniu z dyrekcją i specjalistami z anestezjologii pracują nad rozwiązaniem, które może to umożliwić".

Monika Szubrycht